TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA DE MIOCARDIO Y DE LA HIPERTENSIÓN

Objetivo General

• Optimizar el tratamiento de la cardiopatía isquémica y la hipertensión arterial mediante cambios en el estilo de vida y terapias farmacológicas.

Objetivos Específicos

• Promover cambios en el estilo de vida como ejercicio, dejar de fumar y controlar el peso para prevenir y tratar la cardiopatía isquémica y la hipertensión.
• Evaluar la efectividad de medicamentos como estatinas, aspirina y betabloqueadores en la reducción de infartos de miocardio.
• Investigar los mecanismos y efectos adversos de los nitratos orgánicos y su interacción con inhibidores de PDE5 en el tratamiento de la angina de pecho.

La cardiopatía isquémica, una condición caracterizada por un suministro insuficiente de sangre al corazón debido a la obstrucción de las arterias coronarias, ha evolucionado en su comprensión, pasando de ser vista simplemente como una calcificación localizada a ser entendida como una inflamación sistémica que afecta a estas arterias. Se ha descubierto que la mayoría de los infartos son causados por trombosis en placas de tamaño moderado o pequeño, en lugar de estenosis coronarias severas. Esta aterosclerosis implica la acumulación de lípidos, disfunción endotelial, inflamación y formación de placas, que pueden desencadenar la ruptura y formación de trombos.

Para prevenir y manejar esta enfermedad, se recomiendan cambios en el estilo de vida como ejercicio regular, cesación del hábito de fumar, control del peso y de la presión arterial, además del uso de medicamentos como estatinas para reducir el colesterol, aspirina para prevenir la formación de coágulos y betabloqueadores para disminuir la carga en el corazón. Estos avances en el tratamiento han contribuido a reducir significativamente tanto la incidencia como la mortalidad por infartos de miocardio en países desarrollados.

La farmacoterapia de la cardiopatía isquémica se enfoca en varios aspectos, incluyendo la reducción de la demanda de oxígeno del corazón y la prevención de trombos. Los betabloqueadores y bloqueadores de canales de calcio se utilizan para controlar la angina de pecho, mientras que los antiplaquetarios y la heparina se emplean en los síndromes coronarios agudos para evitar la formación de coágulos y mejorar el flujo sanguíneo. Además, las intervenciones de revascularización coronaria, como la colocación de stents, pueden complementar la terapia farmacológica y mejorar la supervivencia en ciertos pacientes.

Fisiopatología de la angina de pecho

La angina de pecho, una manifestación de la cardiopatía isquémica, es causada por la isquemia transitoria del miocardio debido a un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno. Este desequilibrio puede deberse a un aumento en la demanda de oxígeno o una disminución en su suministro, a menudo causado por la aterosclerosis coronaria que reduce el flujo sanguíneo.

La angina se presenta típicamente como una molestia subesternal que puede irradiar al hombro, brazo, mandíbula o epigastrio. Puede ser estable (provocada por el esfuerzo) o inestable (provocada por trombosis o vasoespasmo).

La isquemia puede ser sintomática o silente, detectada sin síntomas pero con métodos diagnósticos. Los betabloqueadores son más efectivos que los bloqueadores de los canales de Ca²⁺ para prevenir episodios isquémicos. No se ha demostrado que eliminar toda la isquemia silente ofrezca beneficios adicionales comparado con la terapia convencional.

Nitratos Orgánicos

Mecanismo de Acción:

• Los nitratos orgánicos son profármacos que generan óxido nítrico (NO), el cual activa la guanililciclasa, aumentando el cGMP intracelular. Esto lleva a la desfosforilación de la cadena ligera de miosina y la reducción del calcio citosólico, resultando en la relajación del músculo liso vascular y la vasodilatación.
• Además, el NO inhibe la agregación plaquetaria y relaja el músculo liso en los bronquios y el tracto gastrointestinal.

Química:

• Los nitratos orgánicos son ésteres del ácido nítrico y deben metabolizarse para liberar NO, el principio activo.
• Ejemplos incluyen la nitroglicerina (GTN) y el dinitrato de isosorbida (ISDN).

Propiedades Farmacológicas:

• Efectos Hemodinámicos:
  • Los nitratos orgánicos dilatan preferentemente los vasos de gran calibre, reduciendo el retorno venoso y el estrés de la pared ventricular, disminuyendo así la demanda de oxígeno del miocardio.
  • A dosis bajas, dilatan venas y arterias de conductancia sin afectar significativamente las arteriolas pequeñas, manteniendo la presión de perfusión coronaria.
  • A dosis más altas, pueden reducir la presión arterial sistémica y causar efectos adversos como mareos y activación de reflejos simpáticos.

Farmacocinética:

• Nitroglicerina (GTN):

  • Concentraciones plasmáticas máximas en 4 minutos tras administración sublingual, con una vida media de 1-3 minutos.
  • Administración sublingual o en aerosol tiene un inicio rápido de acción.

• Dinitrato de Isosorbida (ISDN):

  • Concentraciones plasmáticas máximas en 6 minutos tras administración sublingual, con una vida media de aproximadamente 45 minutos.
  • Sus metabolitos (isosorbida-2-mononitrato e ISMN) tienen una vida media de 3-6 horas y contribuyen a su efecto terapéutico.

• 5-mononitrato de Isosorbida (ISMN):

  • Disponible en forma de tabletas, con alta biodisponibilidad oral y adecuado para terapia sostenida pero no para tratamiento agudo.

• NO Inhalado:

  • Efectos principalmente en la vasculatura pulmonar, utilizado en el tratamiento de hipertensión pulmonar en neonatos hipoxémicos.

Consideraciones Clínicas:

• La bioactivación de los nitratos orgánicos puede depender de la enzima ALDH2, relevante en pacientes de origen asiático con una variante inactiva de esta enzima.
• La terapia con nitratos puede producir efectos adversos como hipotensión y reflejos simpáticos compensatorios que anulen sus beneficios.

Tolerancia

La exposición repetida o prolongada a dosis altas de nitrovasodilatadores puede llevar a la tolerancia, lo que significa una reducción notable en la intensidad de la mayoría de sus efectos farmacológicos. La magnitud de esta tolerancia depende de la dosis y la frecuencia de uso. Puede ser causada por una disminución en la capacidad del músculo liso vascular para convertir la nitroglicerina en óxido nítrico, conocida como tolerancia vascular real, o puede ser el resultado de la activación de mecanismos en la pared del vaso, denominada pseudotolerancia.

Interacciones de nitratos con inhibidores de PDE5

La disfunción eréctil es un problema común que comparte factores de riesgo con la enfermedad coronaria. Por lo tanto, muchos hombres que buscan tratamiento para la disfunción eréctil pueden estar recibiendo (o necesitarán) terapia antianginosa, especialmente si aumentan su actividad física.

Tratamiento de angina de pecho

• Angina de pecho estable:

• Angina variante (de Prinzmetal):

• Angina de pecho inestable (síndromes coronarios agudos):
•  La insuficiencia cardíaca congestiva t.

Bloqueadores de canales de calcio

Los bloqueadores de los canales de calcio inhiben la entrada de calcio a través de los canales dependientes del voltaje en el músculo liso y cardiaco, lo que resulta en la relajación del músculo liso vascular y efectos inotrópic

Los síndromes coronarios agudos (ACS) abarcan el dolor en el pecho con o sin infarto de miocardio (MI), también conocido como necrosis del miocardio. El diagnóstico se basa principalmente en la detección de aumentos en los niveles plasmáticos de troponina cardiaca (I o T). Con pruebas más sensibles, se ha observado un aumento en el número de diagnósticos de infarto de miocardio, mientras que los casos de angina inestable (dolor de tórax sin necrosis) han disminuido.