FARMACOTERAPIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Objetivo General

• Mejorar el tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca congestiva para aumentar la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes.

Objetivos Específicos

• Evaluar la efectividad y seguridad de los tratamientos convencionales y nuevos enfoques terapéuticos en diferentes etapas de la enfermedad.
• Analizar el papel de los fármacos tradicionales y las terapias emergentes en el manejo integral de la insuficiencia cardíaca congestiva.
• Explorar la efectividad del tratamiento de condiciones coexistentes, como la anemia y la deficiencia de hierro, en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.

La insuficiencia cardíaca es una causa significativa de mortalidad, siendo responsable de más de medio millón de muertes al año solo en Estados Unidos. Su prevalencia está en aumento a nivel mundial, posiblemente debido a una mejor supervivencia después de un infarto agudo de miocardio y al envejecimiento de la población. Aunque las tasas de supervivencia después de la primera hospitalización por insuficiencia cardíaca son peores que las de muchos cánceres, han mejorado en las últimas décadas, con una supervivencia mediana de 1.3-2.3 años en hombres y 1.3-1.7 años en mujeres. Se ha observado que esta mejora está relacionada con una mayor prescripción de medicamentos como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARB), bloqueadores beta (β-bloqueadores) y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (MRA), lo que sugiere que la terapia farmacológica ha contribuido a la mejora de la supervivencia en la insuficiencia cardíaca.

Fisiopatología de la insuficiencia cardiaca

 a insuficiencia cardíaca se caracteriza por la incapacidad del corazón para bombear sangre de manera efectiva, lo que resulta en síntomas como fatiga, debilidad muscular y dificultad para respirar. Esto puede deberse a una falla en el bombeo de sangre hacia adelante (insuficiencia anterógrada) o a un aumento en la presión de llenado que provoca congestión en los órganos del cuerpo. A menudo, el diagnóstico se realiza según los síntomas, lo que puede llevar a confusiones con otras afecciones.

La fisiopatología de la insuficiencia cardíaca implica cuatro sistemas principales: el corazón, la vasculatura, el riñón y los circuitos reguladores neurohumorales. En la insuficiencia cardíaca sistólica, se produce una disfunción del músculo cardíaco que afecta su capacidad para bombear sangre de manera efectiva. En HFpEF, los mecanismos son menos claros pero probablemente implican anomalías en la relajación y la rigidez del músculo cardíaco. La vasculatura también juega un papel importante, con cambios en la resistencia vascular y la función endotelial. El riñón responde a la insuficiencia cardíaca mediante la activación de sistemas de retención de sodio y agua, lo que contribuye a la congestión. Además, los circuitos reguladores neurohumorales, como el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema nervioso simpático, se activan en respuesta a la disfunción cardíaca, exacerbando la retención de líquidos y la vasoconstricción.

La vasculatura 

El parámetro crítico de la función cardíaca es la rigidez de la vasculatura, que aumenta con el envejecimiento y puede contribuir a la insuficiencia cardíaca. La pérdida de elasticidad de los grandes vasos sanguíneos reduce su distensibilidad, lo que afecta la perfusión del corazón. La rigidez vascular está asociada con la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, aumentando la poscarga cardíaca y contribuyendo a la insuficiencia cardíaca. Abordar la rigidez vascular directamente con medicamentos es una estrategia teórica. La capacidad de adaptar el diámetro del vaso a estímulos hemodinámicos y neurohumorales también es fundamental en la función vascular.

 Estadificación dela insuficiencia cardiaca

La insuficiencia cardíaca ha sido una de las primeras enfermedades en las que se han descrito terapias específicas para cada etapa de la enfermedad. La clasificación temprana de las etapas de la insuficiencia cardíaca, como la NYHA, aún en uso, incluye cuatro clases que van desde la ausencia de síntomas hasta síntomas graves incluso en reposo. Las pautas más recientes de la AHA y el ACC amplían esta clasificación considerando etapas asintomáticas, prestando atención a los pacientes con riesgos prevenibles (etapa A) y etapas intermedias asintomáticas que requieren tratamiento para evitar la progresión a insuficiencia cardíaca sintomática (etapa B). Además, se reconoce una etapa de transición entre clases II y III (clase C) que abarca pacientes con síntomas intermedios. Finalmente, se identifica una etapa avanzada de la enfermedad que requiere tratamientos más agresivos, como el trasplante de corazón o la implantación de dispositivos de asistencia ventricular izquierda.

Prevención y tratamiento

La insuficiencia cardíaca ha sido una de las primeras enfermedades en las que se han descrito terapias específicas para cada etapa de la enfermedad. La clasificación temprana de las etapas de la insuficiencia cardíaca, como la NYHA, aún en uso, incluye cuatro clases que van desde la ausencia de síntomas hasta síntomas graves incluso en reposo. Las pautas más recientes de la AHA y el ACC amplían esta clasificación considerando etapas asintomáticas, prestando atención a los pacientes con riesgos prevenibles (etapa A) y etapas intermedias asintomáticas que requieren tratamiento para evitar la progresión a insuficiencia cardíaca sintomática (etapa B). Además, se reconoce una etapa de transición entre clases II y III (clase C) que abarca pacientes con síntomas intermedios. Finalmente, se identifica una etapa avanzada de la enfermedad que requiere tratamientos más agresivos, como el trasplante de corazón o la implantación de dispositivos de asistencia ventricular izquierda. 

Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca sistólica crónica (etapas B y C)

Principio de tratamiento I: Modulación neurohumoral La terapia de insuficiencia cardiaca se centra en atenuar la activación neurohumoral y sus efectos perjudiciales. Incluye el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI), antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARB), β-bloqueadores y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (MRA).

Principio de tratamiento II: Reducción de la precarga Los diuréticos, como la furosemida y la bumetanida, reducen la precarga al aumentar la excreción de sodio y agua a través de la inhibición de los transportadores renales. Los diuréticos de tiazida también pueden ser utilizados, aunque su efecto diurético máximo es limitado en pacientes con insuficiencia cardiaca.

Principio de tratamiento III: Reducción de la poscarga Aunque los vasodilatadores puros han sido decepcionantes en ensayos clínicos, los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) han demostrado ser eficaces al reducir la poscarga. La combinación de hidralazina e ISDN es una excepción notable, especialmente en afroamericanos.

Principio de tratamiento IV: Aumento de la contractilidad cardiaca Los fármacos inotrópicos positivos, aunque históricamente utilizados, no mejoran la esperanza de vida en la insuficiencia cardiaca crónica. Sin embargo, los glucósidos cardiacos como la digoxina pueden reducir la tasa de hospitalizaciones sin aumentar la mortalidad.

Principio de tratamiento V: Reducción de la frecuencia cardiaca Los β-bloqueadores disminuyen la frecuencia cardiaca, lo que mejora el pronóstico de supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca. Por el contrario, los agonistas parciales en los receptores β, como el xamoterol, se asocian con un exceso de mortalidad.

Desarrollos recientes; enfoques novedosos

Actualmente, se están explorando numerosas opciones de tratamiento farmacológico y no farmacológico para la insuficiencia cardiaca en estudios preclínicos y clínicos, abarcando desde terapias celulares y genéticas hasta suplementos alimenticios y hierro intravenoso.

1. Terapia génica: En el ensayo CUPID2, la infusión intracoronaria de virus adenoasociado 1/SERCA2 no mostró beneficios en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (HFrEF).

2. Serelaxina: Este péptido, descubierto como una hormona ovárica en 1926, mostró resultados prometedores en un estudio preliminar, aumentando la distensibilidad arterial y el gasto cardiaco. Sin embargo, un ensayo de fase III no confirmó estos beneficios.

3. Activadores de guanilil ciclasa (sGC): El riociguat, un estimulador de sGC, está aprobado para la hipertensión pulmonar. Por otro lado, el cinaciguat, un activador de sGC hemoindependiente, aumentó la tasa de hipotensión sintomática en estudios, un problema común en el tratamiento vasodilatador.

4. Tratamiento de la anemia: La corrección de la anemia con darbepoetina alfa no mejoró los resultados clínicos y aumentó la tasa de eventos tromboembólicos. En contraste, el hierro intravenoso en pacientes con insuficiencia cardiaca y deficiencia de hierro mejoró la calidad de vida, la clase funcional NYHA y la capacidad de ejercicio, independientemente de la presencia de anemia.